__________级_________________专业_______班学生_________因____________请假___天共计___节课。请假时间自___月___日至___月___日，请予批准。
请假人______________
______年____月____日
班主任意见_______________________签名____________时间_______
辅导员意见_______________________签名____________时间_______
院领导意见_______________________签名____________时间_______
教务处意见_______________________签名____________时间_______
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